Tumores malignos de hipofaringe
Los tumores de hipofaringe representan el 6% de todos los tumores de cabeza y cuello y el 75% se presentan en una fase avanzada.
La hipofaringe se sitúa entre la orofaringe y el esófago cervical y detrás de la laringe.
Dentro de la hipofaringe los tumores más frecuentes afectan a los senos piriformes (más del 75%). Otras localizaciones menos frecuentes serían la pared posterior faríngea y el área retrocricoidea.
El cáncer de hipofaringe es un tumor de mal pronóstico, con tasas de supervivencia a 5 años en estadios precoces de aproximadamente un 40-70% y en un 35% en estadios avanzados. La supervivencia disminuye con la edad, el sexo masculino, el nivel socioeconómico y con la presencia de comorbilidades asociadas.
Los principales síntomas en los tumores de hipofaringe son la disfagia y la odinofagia (dolor al tragar los alimentos). No obstante, inicialmente la única queja que puede manifestar el paciente es una simple molestia al deglutir o una sensación de cuerpo extraño a nivel faríngeo.
Factores de riesgo
Al igual que para el resto de los tumores de las vias aerodigestivs superiores el tabaco es el factor de riesgo más importante. El riesgo aumenta con el número acumulado de cigarrillos y la duración del hábito tabáquico. El alcohol presenta un efecto sinérgico y, de la misma forma que el tabaco, el consumo acumulado aumenta el riesgo de cáncer 100 veces más que en pacientes no fumadores-bebedores.
Por otra parte, el síndrome de Plummer-Vinson se relaciona con un mayor riesgo de tumores bajos de hipofaringe y esófago. Este síndrome está integrado por una triada que consiste en: anemia, presencia de estructuras membranosas y disfagia.
La exposición a tóxicos como caucho, amianto, asbesto, polvo de acero y carbón, y humos con compuestos de hierro, y la exposición en el interior de aire con polución de derivados de combustibles sólidos como madera, residuos agrícolas y de carbón o el ácido sulfúrico, se han relacionado con la presencia de tumores de hipofaringe.
Diagnóstico
Para la detección de este tipo de tumores es fundamental una anamnesis completa, una exploración exhaustiva de todo el área ORL incluyendo una exploración endoscópica y las pruebas de imagen.
Durante la anamnesis, aparte de interrogar acerca de los posibles síntomas característicos de estos tumores, es importante valorar el estado nutricional y la pérdida de peso progresiva, la presencia de enfermedades pulmonares y cardiovasculares relacionadas con los factores de riesgo y síntomas de posibles tumores sincrónicos en el resto de las VADS y esófago.
La exploración física endoscópica debe realizarse en reposo, en fonación y durante la maniobra de Valsalva (esfuerzo para exhalar sin dejar que escape aire por la nariz o por la boca). Nos permite conocer la extensión superficial del tumor, los signos de infiltración de la laringe y la función residual del complejo laringe-hipofaringe.
Las pruebas de imagen son imprescindibles para conocer la afectación a nivel local, regional y a distancia. Permiten establecer el estadio tumoral según la clasificación TNM , el plan terapéutico y el pronóstico de la enfermedad.
-Tomografía computarizada (TC): es la prueba de imagen principal para la valoración de cualquier tumor de las VADS. Se realizará una TC de cuello con contraste y de tórax
-Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC): permite la detección de actividad metabólica tumoral sospechosa, ayudando a identificar adenopatías que pueden ser sospechosas en TC, focos tumorales no visibles en el TC y, sobre todo, metástasis a distancia.
Tratamiento
Por su íntima relación con la laringe, los tumores de la hipofaringe afectan a la funcionalidad laríngea, por lo que el manejo de las misma implica, la mayor parte de las veces una intervención sonre el funcionamiento de la laringe.
Los tumores de hipofaringe suelen ser clínicamente silentes hasta que se encuentran en estadios avanzados. Además, con frecuencia presentan una extensión submucosa y afectan a múltiples áreas adyacentes. Debido estas características la cirugía de estos tumores, para lograr unos márgenes oncológicos adecuados, implicaría una cirugía radical que incluya una laringectomía, aunque la laringe no esté directamente afectada. Por tanto, actualmente, en estadios avanzados, la cirugía no siempre es el tratamiento inicial y se debe optar por el tratamiento con radioterapia+/quimioterapia según diversos esquemas.
En tumores en estadios iniciales, poco frecuentes, en los que no es necesario hacer una laringectomía total, la cirugía transoral es el tratamiento de elección. Los abordajes transorales mantienen la funcionalidad del órgano disminuyendo la morbilidad asociada a la cirugía. Existen varias modalidades terapéuticas que se diferencian en la energía utilizada y en el método de visualización: la microcirugía láser transoral, la microcirugía transoral con microelectrodos, la cirugía transoral endoscópica con ultrasonidos y la cirugía robótica transoral. Las principales indicaciones de los abordajes transorales son las lesiones en la parte alta de la cara medial del seno piriforme, el margen laríngeo lateral y las lesiones altas de la pared posterior de la hipofaringe. Debido a que el marco laríngeo no se altera (como es el caso de los procedimientos abiertos), no suele ser necesaria la realización de una traqueotomía, la función de la deglución postoperatoria mejora más rápidamente y las estancias hospitalarias se acortan. Están contraindicadas en caso de compromiso cricoaritenoideo posterior, aritenoideo extenso, o si hay afectación significativa del esófago cervical o de la base de la lengua.
En estadios avanzados, si se opta por la cirugía, la laringectomía total con faringectomía parcial es el tratamiento quirúrgico de elección. Además, es la técnica empleada en el rescate quirúrgico de pacientes con enfermedad recurrente tras quimio-radioterapia. Esta cirugía permite conservar una adecuada función de deglución y protege frente a la presencia de aspiraciones.